BPJS Kesehatan dan Fasyankes Harus Berhenti Saling Sandera

Zaenal AbidinKetua Umum PB Ikatan Dokter Indonesia (IDI), 2012-2015 Anggota Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), 2014-2019

SETIAP kali sebuah rumah sakit daerah menunda pembelian obat, bahkan antibiotik, karena klaim BPJS Kesehatan senilai miliaran rupiah, tak jarang mencapai Rp3 miliar, belum juga cair, yang dipertaruhkan bukan sekadar arus kas sebuah korporasi kesehatan, melainkan nyawa pasien yang tengah antre di ruang gawat darurat. Fakta ini bukan isapan jempol. Ombudsman RI belakangan menemukan potensi maladministrasi dalam penyelenggaraan pelayanan BPJS Kesehatan, sementara laporan lain menyebut pembatasan layanan terhadap pasien BPJS berpotensi bersifat diskriminatif.

Konflik yang berujung sengketa antara Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) dan BPJS Kesehatan kini bukan lagi sekadar persoalan administratif, melainkan krisis kepercayaan yang mengancam fondasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Saya berpendapat: selama BPJS Kesehatan dan pemerintah tidak segera membenahi tata kelola klaim, verifikasi, dan tarif secara transparan dan berkeadilan, Fasyankes akan terus dipaksa memilih antara menyelamatkan pasien atau menyelamatkan keuangannya sendiri, dan itu adalah pilihan yang seharusnya tidak pernah ada.

Ketika Sengketa Klaim Mengorbankan PasienSkala persoalan ini nyata dan berlapis. Di garis depan, rumah sakit menghadapi sengketa klaim medis akibat ketidaklengkapan syarat, perbedaan kode diagnosis ICD-10 yang dianggap tidak sesuai, atau perbedaan interpretasi regulasi antara pihak rumah sakit dan verifikator BPJS Kesehatan.

Yang lebih menyakitkan, dana klaim yang sudah cair dan telanjur dibelanjakan untuk gaji tenaga kesehatan, obat-obatan, dan alat medis, tidak jarang harus dikembalikan (clawback) setelah audit atau verifikasi ulang berbulan-bulan kemudian, sebuah mekanisme yang menciptakan ketidakpastian arus kas yang fatal bagi rumah sakit daerah. Bayangkan seorang direktur rumah sakit daerah yang harus menjelaskan kepada perawatnya mengapa gaji bulan ini terlambat, hanya karena hasil verifikasi berubah beberapa bulan setelah pasiennya pulang dengan selamat. Di sisi lain, Ombudsman RI mencatat bahwa pembatasan kuota pelayanan dan rujukan pasien berpotensi memicu maladministrasi, bahkan bersifat diskriminatif terhadap peserta JKN. Ditambah lagi, kecukupan tarif paket INA-CBGs, terutama untuk kasus kompleks seperti perawatan ICU dan kanker, kerap tidak sebanding dengan biaya riil pelayanan di lapangan, sehingga rumah sakit harus menanggung selisih biaya dari kantong sendiri.

Jika dibiarkan, pola ini akan mendorong semakin banyak Fasyankes membatasi layanan bagi peserta BPJS, memperlambat pengadaan alat kesehatan, atau bahkan mundur dari kerja sama. Bila kondisi ini benar-benar terjadi maka tentu rakyat kecillah yang menanggung akibatnya. Dampaknya pun tidak berhenti pada neraca keuangan rumah sakit: klaim yang tersendat turut menunda jadwal operasi, menipiskan stok obat, dan perlahan mengikis mutu layanan yang seharusnya diterima setiap pasien tanpa memandang status kepesertaannya.

Akar Masalah: Dua Rezim Hukum yang Belum DijembataniAkar masalah ini bukan semata soal “rumah sakit nakal” atau “BPJS pelit”, seperti yang kerap saling dituduhkan kedua belah pihak. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Masyarakat Hukum Kesehatan Indonesia (MHKI) di Banjarmasin tahun lalu memberi lensa yang jernih untuk membaca persoalan ini: masalahnya struktural, bahkan lintas regulasi.

Fasyankes tunduk pada UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, yang menuntut pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan, dan etika kedokteran. Sementara itu, BPJS Kesehatan bekerja di bawah UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN dan UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS, yang menekankan akuntabilitas keuangan dan pencegahan fraud.

Dua rezim hukum dengan logika berbeda ini dipertemukan tanpa jembatan yang memadai, kondisi yang oleh MHKI disebut sebagai clash of regulation, dan selama ini lebih banyak diselesaikan lewat verifikasi sepihak ketimbang mediasi yang setara. Banyak pihak mengira sengketa dan potensi kecurangan (fraud) dalam JKN murni akibat niat jahat oknum rumah sakit demi meraup untung. Padahal, tinjauan sistematis terhadap sejumlah studi fraud JKN di Indonesia menunjukkan pola klasik Fraud Triangle: peluang dari lemahnya audit internal dan eksternal di fasilitas kesehatan primer, tekanan situasional akibat beban kerja dan keterlambatan pembayaran klaim yang menggerus pendapatan operasional, serta rasionalisasi yang tumbuh dari minimnya pelatihan tenaga kesehatan dalam pengkodean klaim.

Dengan kata lain, banyak insiden yang dicap “kecurangan” sesungguhnya berakar dari kelemahan tata kelola dan tekanan finansial, bukan niat jahat individu semata. Temuan ini membalik cara pandang kita: Fasyankes tidak semestinya terus-menerus dituntut membuktikan dirinya tidak curang, sementara nasib ribuan pasien menggantung di tengah proses birokrasi itu.

Jika akar masalahnya adalah benturan regulasi dan tata kelola yang lemah di kedua belah pihak, maka solusinya seharusnya juga sistemik, bukan sekadar memperketat pengawasan terhadap Fasyankes tanpa membenahi mekanisme verifikasi dan pembayaran klaim di sisi BPJS Kesehatan sendiri.

Rekomendasi: Solusi Alternatif untuk Mengakhiri SengketaMenyalahkan satu pihak saja hanya akan melanggengkan siklus konflik ini. Ada langkah konkret yang harus segera diambil oleh para pemangku kepentingan:

Pemerintah dan BPJS Kesehatan wajib mempercepat digitalisasi serta standardisasi satu kamus kode diagnosis lintas rumah sakit, sehingga perbedaan tafsir antara koder rumah sakit dan verifikator tidak lagi menjadi alasan penolakan klaim yang berlarut-larut.BPJS Kesehatan perlu menerapkan mekanisme penyelesaian sengketa (dispute resolution) yang independen dan bertenggat waktu jelas, idealnya 14–30 hari kerja, dengan memanfaatkan ruang mediasi, konsiliasi, dan penilaian ahli yang sudah dibuka UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, sebagai pengganti audit clawback sepihak yang bisa terjadi berbulan-bulan setelah dana dibelanjakan. Organisasi seperti MHKI, dengan mandat problem solver yang telah ditegaskan dalam PIT ke-7, dapat didorong untuk berperan sebagai lembaga mediasi independen dalam skema ini, alih-alih sekadar menjadi penonton di tengah sengketa. Tarif INA-CBGs harus dievaluasi secara berkala dan terbuka melalui dewan tarif bersama yang melibatkan PERSI, IDI, dan asosiasi klinisi lain, dengan data costing yang terbuka, agar mencerminkan biaya riil pelayanan, bukan angka yang dipatok sepihak dan jauh dari kenyataan di lapangan.Ombudsman RI, DPR, dan mungkin juga DJSN perlu mengawal rekomendasi terkait pembatasan kuota dan potensi diskriminasi layanan agar tidak berhenti sebagai temuan di atas kertas, melainkan ditindaklanjuti dengan sanksi dan perbaikan sistem yang terukur. Masyarakat dan komunitas pasien didorong aktif melaporkan setiap indikasi pembatasan atau penolakan layanan yang tidak wajar kepada lembaga pengawas terkait (internal dan eksternal), sebagaimana diatur UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN dan UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS, karena partisipasi publik adalah pengingat bahwa JKN dibangun untuk melayani rakyat, bukan sebaliknya.

Catatan Akhir: Simpulan dan Ajakan BertindakJaminan Kesehatan Nasional adalah salah satu pencapaian terbesar bangsa ini, tetapi pencapaian itu akan runtuh perlahan-lahan jika kepercayaan antara Fasyankes dan BPJS Kesehatan terus retak oleh sengketa klaim yang tak berkesudahan. Rumah sakit tidak seharusnya dipaksa memilih antara menyelamatkan pasien hari ini atau menjaga keuangan agar bisa bertahan esok hari.

Jika pembenahan tata kelola klaim, tarif, dan verifikasi terus ditunda, yang dipertaruhkan bukan sekadar defisit anggaran, melainkan keberlangsungan pelayanan kesehatan itu sendiri. JKN tidak akan bertahan hanya dengan kebanggaan angka kepesertaan; ia hanya akan bertahan jika kepercayaan antara mereka yang membayar dan mereka yang merawat benar-benar dipulihkan.

Sebaliknya, reformasi yang dijalankan sungguh-sungguh, dengan jembatan regulasi yang jelas dan mediasi yang setara, akan menjadikan JKN contoh nyata perlindungan negara tanpa mengorbankan mereka yang merawat rakyatnya. Pilihannya jelas: benahi sistem sekarang, atau bersiaplah menyaksikan lebih banyak korban dari sengketa yang sesungguhnya bisa dicegah. Wallahu a'lam bish-shawab.