KNKT Rilis Hasil Investigasi, Ungkap 6 Faktor Picu Tabrakan KA Argo Bromo dengan KRL di Bekasi

JAKARTA, iNews.id - Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) menerbitkan laporan investigasi terkait kecelakaan tabrakan KA 4B Argo Bromo dan KA5568 A Commuter Line di Jalur I Stasiun Bekasi Timur, Kota Bekasi. Dalam laporan tersebut, KNKT mengidentifikasi enam faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan.

"Faktor yang berkontribusi merupakan tindakan, kondisi, kejadian atau kombinasi dari hal-hal tersebut yang apabila dihilangkan, dihindari, atau tidak ada, akan mengurangi kemungkinan terjadinya kecelakaan atau mengurangi tingkat keparahan kecelakaan," tulis laporan KNKT.

Keenam faktor tersebut yakni:

1. Tidak teridentifikasinya kondisi hazard hubungan persinyalan St. Bekasi-St. Bekasi Timur

Saat kecelakaan terjadi, KA Argo Bromo berjalan langsung dari Jalur III Stasiun Bekasi melalui Sinyal Keluar J12 yang menunjukkan aspek hijau. Setelah itu, KA menghadapi Sinyal Blok B104 yang menunjukkan aspek merah karena masih terdapat KA 5568A Commute Line di Stasiun Bekasi Timur, tepatnya di track 104BT.

Dalam kondisi tersebut, Masinis KA Argo Bromo tidak mendapatkan sinyal yang menunjukkan aspek kuning sebagai informasi bahwa sinyal berikutnya menunjukkan aspek merah.

Kondisi tersebut tidak teridentifikasi dalam tahapan review desain dan pengujian setelah perubahan layout Stasiun Bekasi pada 2021. Dalam dokumen review desain 2022, penggambaran aspek persinyalan dilakukan dalam hubungan signal to signal tanpa status okupasi track, sehingga perbedaan perilaku Sinyal Keluar J12 terhadap status okupasi track 104AT dan/atau 104BT tidak tergambarkan.

"Dengan tidak tergambarkannya hal tersebut, kondisi ini tidak teridentifikasi sejak tahapan review desain, testing, hingga saat pengoperasian sampai dengan kecelakaan ini terjadi," tulis laporan tersebut.

2. Permasalahan komunikasi saat kondisi darurat

Investigasi menemukan bahwa saat Masinis KA 5181B menghubungi Pengatur Perjalanan Kereta Api Terpusat atau PPKP Selatan untuk melaporkan tabrakan di JPL 86, panggilan dilakukan melalui panggilan individual dengan menekan tombol PTT pada microphone tanpa menekan tombol panggilan emergency.

Berdasarkan rekaman komunikasi, proses klarifikasi mengenai kondisi KA 5181B dan jalur yang terdampak hingga dapat dipahami dengan baik oleh PPKP Selatan berlangsung selama 3 menit 20 detik.

Investigasi juga menemukan permasalahan pada keluaran audio KA 5181B berupa reverb, warbling, dan volume yang relatif kecil karena jarak sumber suara dengan microphone melebihi jarak yang disarankan dalam Operational Instruction Radio Tait TM9000.

"Kondisi tersebut menyebabkan berkurangnya audibility dari keluaran audio KA 5181B dan memengaruhi kemampuan PPKP Selatan dalam menerima informasi dari KA 5181B," tulis laporan tersebut.

Selain itu, prosedur yang ada saat ini tidak mengatur standar penggunaan istilah atau fraseologi dalam komunikasi maupun struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari Masinis kepada PPKP.

Panggilan yang dilakukan tidak melalui panggilan emergency, berkurangnya audibility komunikasi KA 5181B, disertai tidak adanya prosedur yang mengatur standar fraseologi dan struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari Masinis ke PPKP berdampak pada bertambahnya durasi penyampaian informasi dan penilaian PPKP Selatan terhadap tingkat kedaruratan informasi. 

"Sehingga memengaruhi keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan situasi saat itu," tulis laporan.

3. Kegagalan komunikasi KA 5568A Commuter Line

Investigasi menemukan kegagalan komunikasi ketika informasi bahwa KA 5568A tertahan di Stasiun Bekasi Timur karena adanya kerumunan masyarakat tidak tersampaikan kepada PPKP. Saat itu, PPKP Selatan sedang menangani kejadian di JPL 86.

Masinis KA 5568A menghubungi PPKP Selatan melalui panggilan individual dan tidak menggunakan panggilan emergency. Akibatnya, tidak terdapat notifikasi panggilan emergency pada konsol radio Sepura Section 27 yang berada di meja pengendalian PPKP Selatan.

"Akibat dari kegagalan komunikasi tersebut, baik PPKP Selatan maupun PPKP Timur tidak menerima informasi mengenai situasi dan kondisi gangguan perjalanan KA di Stasiun Bekasi Timur sehingga PPKP tidak memiliki informasi yang memadai untuk membuat keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan kondisi saat itu," tulis laporan.

4. Tidak terdapat mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur

Investigasi tidak menemukan prosedur yang mengatur mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur. Dalam kejadian tersebut, PPKP Timur mendapatkan informasi mengenai kecelakaan di JPL 86 setelah mendengar komunikasi antara PPKP Selatan dengan KA 5181B. Namun, PPKP Timur tidak menerima informasi lengkap mengenai situasi dan kondisi di sekitarnya.

"Hal ini berdampak pada tidak akuratnya informasi dan perintah yang diberikan PPKP Timur kepada KA 4B. Akibatnya, Masinis KA 4B tidak memiliki informasi yang cukup untuk mengambil tindakan sesuai dengan situasi saat itu," tulis laporan tersebut.

5. Kegagalan identifikasi terhadap aspek Sinyal Pembantu UB104

Pemahaman yang dimiliki Masinis dan Asisten Masinis KA 4B Argo Bromo setelah melewati aspek hijau pada Sinyal Keluar J12 Stasiun Bekasi berpengaruh terhadap alokasi perhatian mereka.

Dengan adanya pemahaman bahwa sinyal berikutnya masih menunjukkan aspek yang mengizinkan untuk berjalan serta tidak adanya jadwal berhenti sampai dengan Stasiun Cirebon, perhatian Masinis dan Asisten Masinis KA 4B cenderung lebih terarah pada informasi yang mendukung pemahaman tersebut.

Akibatnya, aspek yang ditunjukkan Sinyal Pembantu UB104 berpotensi tidak menjadi pusat perhatian bagi Masinis. Kondisi tersebut membuat adanya aspek sinyal yang berbeda dari pemahaman Masinis dan Asisten Masinis KA 4B menjadi tidak terantisipasi.

Kombinasi antara pemahaman terhadap perilaku aspek persinyalan, berkurangnya visibilitas Sinyal Pembantu UB104 pada malam hari, serta adanya light scattering pada windshield lokomotif menurunkan efektivitas Sinyal Pembantu UB104 dalam menambah jarak pandang Sinyal Blok B104.

"Hal ini berpotensi menurunkan situational awareness Masinis dan Asisten Masinis KA 4B terhadap posisi dan aspek sinyal, sehingga berpotensi meningkatkan risiko kegagalan dalam mengidentifikasi aspek yang ditampilkan Sinyal Pembantu UB104," tulis laporan itu.

6. Tidak terdapat prosedur pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung

Menurut pemahaman Masinis KA 4B, penerapan emergency brake pada kecepatan tinggi ketika posisi rangkaian KA masih berada di jalan rel lengkung berpotensi menimbulkan risiko berupa jackknife derailment atau tergulingnya rangkaian yang sedang dioperasikan.

Saat melihat aspek merah Sinyal Blok B104, posisi KA 4B sedang berada di jalan rel lengkung. Oleh karena itu, Masinis KA 4B memutuskan melakukan full service brake terlebih dahulu dan kemudian melakukan emergency brake setelah KA 4B keluar dari lengkung.

Investigasi menemukan Masinis KA 4B belum pernah mendapatkan pelatihan terkait skenario kondisi yang membutuhkan pengereman darurat maupun pola atau taktis pengereman darurat (emergency brake).

Berdasarkan Pasal 40 PD 16A, pengereman darurat harus dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan penumpang dan rangkaian KA. 

"Akan tetapi, tidak terdapat prosedur yang menjadi acuan untuk taktis pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung, sehingga taktis pengereman darurat dilakukan berdasarkan penilaian subjektif masinis," kata laporan itu.