Layanan dan Penyakit yang Ditanggung dan Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Sebagai peserta BPJS Kesehatan, ketahui layanan dan penyakit yang ditanggung dan juga yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan selengkapnya di sini.
BPJS Kesehatan merupakan jaminan kesehatan nasional yang disediakan pemerintah untuk seluruh rakyat Indonesia. Masyarakat dapat dengan mudah menggunakan BPJS Kesehatan ke fasilitas kesehatan terdekat jika mengalami sakit. Namun, ternyata tidak semua penyakit ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Karena itu, Anda dan keluarga bisa melengkapi kekurangan tersebut dengan menggunakan asuransi kesehatan swasta atau asuransi pelengkap BPJS dalam program manfaat koordinasi (Coordination of Benefit).
Jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan
Pemerintah memang tidak secara spesifik menyebutkan penyakit yang tidak ditanggung BPJS maupun penyakit yang ditanggung BPJS. Namun, sama seperti asuransi kesehatan konvensional, ada beberapa jenis penyakit yang tidak dijamin oleh asuransi sosial ini.
Manfaat dan jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan tertera dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Cakupannya pun tidak hanya penyakit umum dan penyakit kritis saja, melainkan meliputi segala jenis pelayanan kesehatan. Berikut ini daftar penyakit yang tidak dijamin BPJS:
- Penyakit yang berupa wabah atau kejadian luar biasa.
- Perawatan yang berhubungan dengan kecantikan dan estetika, seperti operasi plastik.
- Perataan gigi seperti behel.
- Penyakit akibat tindak pidana, seperti penganiayaan atau kekerasan seksual.
- Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau usaha bunuh diri.
- Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
- Pengobatan mandul atau infertilitas.
- Penyakit atau cedera akibat kejadian yang gak bisa dicegah, seperti tawuran.
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
- Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
- Alat kontrasepsi.
- Perbekalan kesehatan rumah tangga.
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang terdiri dari rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai peraturan perundang-undangan.
- Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
- Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja
- Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta
- Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Polri.
- Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
- Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.
- Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan denganyang diberikan.
BACA JUGA: 5 Rekomendasi dan Pentingnya Asuransi Swasta untuk Orangtua, Selain BPJS Kesehatan
Layanan dan penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan
Selain penyakit yang tidak ditanggung, tentunya terdapat juga layanan dan penyakit yang ditanggung BPJS. Setiap peserta BPJS Kesehatan mempunyai hak untuk mendapatkan manfaat jaminan kesehatan yang meliputi pelayanan promotif, preventif (pencegahan), kuratif (pengobatan), dan rehabilitatif. Pelayanan tersebut termasuk pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sesuai kebutuhan medis yang diperlukan.
Berdasarkan Pasal 47 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama (Faskes Tingkat I), peserta BPJS berhak atas pelayanan kesehatan yang terdiri atas:
- Administrasi pelayanan
- Pelayanan promotif dan preventif
- Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
- Tindakan medis non-spesialistik, baik operatif maupun non operatif
- Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
- Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
- Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.
Sementara itu, untuk pelayanan kesehatan rujukan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, peserta berhak atas pelayanan kesehatan berikut ini nih.
- Administrasi pelayanan
- Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar. Pelayanan ini hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan pada unit gawat darurat.
- Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik
- Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun nonbedah sesuai dengan indikasi medis
- Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai. Alat kesehatan di sini mencakup seluruh alat kesehatan yang digunakan dalam rangka penyembuhan, termasuk alat bantu kesehatan.
- Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
- Rehabilitasi medis
- Pelayanan darah
- Pemulasaran jenazah peserta yang meninggal di fasilitas kesehatan
- Pelayanan keluarga berencana
- Perawatan inap nonintensif
- Rawat inap di ruang intensif
- Selain itu, seluruh peserta BPJS Kesehatan juga berhak memperoleh pelayanan ambulans darat atau air.
Namun, pelayanan ini diperuntukkan bagi peserta atau pasien rujukan dengan kondisi tertentu untuk sarana transportasi antar fasilitas kesehatan. Tujuannya adalah untuk menjaga kestabilan kondisi demi keselamatan pasien.
Daftar penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan
Peserta BPJS Kesehatan diwajibkan untuk mendatangi Fasilitas Kesehatan Tingkat I seperti Puskesmas atau klinik swasta terlebih dulu ketika ingin mendapatkan pelayanan kesehatan. Pasien yang sakit tidak dapat langsung mendatangi rumah sakit karena banyak penyakit yang bisa ditangani faskes tingkat pertama ini.
Di luar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, berikut ini adalah penyakit-penyakit yang dijamin BPJS dan dapat ditangani di Faskes Tingkat I.
- Kejang Demam
- Tetanus
- HIV AIDS tanpa komplikasi
- Tension headache
- Migren
- Bells Palsy
- Vertigo (B enign paroxysmal positional Vertigo )
- Gangguan somatoform
- Insomnia
- Benda asing di konjungtiva
- Konjungtivitis
- Perdarahan subkonjungtiva
- Mata kering
- Blefaritis
- Hordeolum
- Trikiasis
- Episkleritis
- Hipermetropia ringan
- Miopia ringan
- Astigmatism ringan
- Presbiopia
- Buta senja
- Otitis eksterna
- Otitis Media Akut
- Serumen prop
- Mabuk perjalanan
- Furunkel pada hidung
- Rhinitis akut
- Rhinitis vasomotor
- Benda asing
- Epistaksis
- Influenza
- Pertusis
- Faringitis
- Tonsilitis
- Laringitis
- Asma bronchiale
- Bronchitis akut
- Pneumonia, bronkopneumonia
- Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
- Hipertensi esensial
- Kandidiasis mulut
- Ulcus mulut (aptosa, herpes)
- Parotitis
- InGfeksi pada umbilikus
- Gastritis
- Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
- Refluks gastroesofagus
- Demam tifoid
- Intoleransi makanan
- Alergi makanan
- Keracunan makanan
- Penyakit cacing tambang
- Strongiloidiasis
- Askariasis
- Skistosomiasis
- Taeniasis
- Hepatitis A
- Disentri basiler, disentri amuba
- Hemoroid grade
- Infeksi saluran kemih
- Gonore
- Pielonefritis tanpa komplikasi
- Fimosis
- Parafimosis
- Sindroma duh (discharge) genital (Gonore dan non gonore)
- Infeksi saluran kemih bagian bawah
- Vulvitis
- Vaginitis
- Vaginosis bakterialis
- Salphingitis
- Kehamilan normal
- Aborsi spontan komplit
- Anemia defisiensi besi pada kehamilan
- Ruptur perineum tingkat
- Abses folikel rambut/kelj sebasea
- Mastitis
- Cracked nipple
- Inverted nipple
- DM tipe 1
- DM tipe 2
- Hipoglikemi ringan
- Malnutrisi energi protein
- Defisiensi vitamin
- Defisiensi mineral
- Dislipidemia
- Hiperurisemia
- Obesitas
- Anemia defiensi besi
- Limphadenitis
- Demam dengue, DHF
- Malaria
- Leptospirosis (tanpa komplikasi)
- Reaksi anafilaktik
- Ulkus pada tungkai
- Lipoma
- Veruka vulgaris
- Moluskum kontangiosum
- Herpes zoster tanpa komplikasi
- Morbili tanpa komplikasi
- Varicella tanpa komplikasi
- Herpes simpleks tanpa komplikasi
- Impetigo
- Impetigo ulceratif (ektima)
- Folikulitis superfisialis
- Furunkel, karbunkel
- Eritrasma
- Erisipelas
- krofuloderma
- Lepra
- Sifilis stadium 1 dan 2
- Tinea kapitis
- Tinea barbe
- Tinea facialis
- Tinea corporis
- Tinea manus
- Tinea unguium
- Tinea cruris
- Tinea pedis
- Pitiriasis versicolor
- Candidiasis mucocutan ringan
- Cutaneus larvamigran
- Filariasis
- Pedikulosis kapitis
- Pediculosis pubis
- Scabies
- Reaksi gigitan serangga
- Dermatitis kontak iritan
- Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant )
- Napkin ekzema
- Dermatitis seboroik
- Pitiriasis rosea
- Acne vulgaris ringan
- Hidradenitis supuratif
- Dermatitis perioral
- Miliaria
- Urtikaria akut
- Eksantemapous drug eruption, fixed drug eruption
- Vulnus laseraum, puctum
- Luka bakar derajat 1 dan 2
- Kekerasan tumpul
- Kekerasan tajam
Layanan gawat darurat yang ditanggung BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan juga menanggung peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat di setiap fasilitas kesehatan, baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Kriteria gawat darurat antara lain kondisi yang mengancam nyawa peserta, kondisi yang membahayakan diri dan orang lain, adanya gangguan pada jalan nafas dan sirkulasi, penurunan kesadaran, gangguan hemodinamik, hingga kondisi perlu segera memperoleh tindakan medis.
Berikut diagnosis kondisi atau penyakit pasien yang ditanggung BPJS Kesehatan dengan kriteria gawat darurat.
Bagian Anak
- Anemia sedang/berat
- Apnea/ gasping
- Bayi ikterus, anak ikterus
- Bayi kecil/prematur
- Cardiac arrest /payah jantung
- Cyanotic Spell (penyakit jantung)
- Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak
- Difteri
- Ditemukan bising jantung, aritmia
- Edema/bengkak seluruh badan
- Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris
- Gagal ginjal akut
- Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
- Hematuri
- Hipertensi Berat
- Hipotensi/syok ringan hingga sedang
- Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik
- Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon)
- Kejang disertai penurunan kesadaran
- Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak
- Panas tinggi >400 C
- Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder)
- Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik
- Shock berat (profound) : nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk DSS.
- Tetanus
- Tidak kencing > 8 jam
- Tifus abdominalis dengan komplikasi
Bagian Bedah
- Abses cerebri
- Abses sub mandibula
- Amputasi penis
- Anuria
- Apendicitis acute
- Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali)
- BPH dengan retensio urin
- Cedera kepala berat
- Cedera kepala sedang
- Cedera tulang belakang (vertebral)
- Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
- Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup, atah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup, p atah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup, serta l uka terbuka daerah wajah.
- Cellulitis
- Cholesistitis akut
- Corpus alienum pada: Intra cranial, Leher, Thorax, Abdomen, Anggota gerak, Genetalia.
- CVA bleeding
- Dislokasi persendian
- Drowning
- Flail chest
- Fraktur tulang kepala
- Gastrokikis
- Gigitan binatang/manusia
- Hanging
- Hematothorax dan pneumothorax
- Hematuria
- Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi)
- Hernia incarcerate
- Hidrochepalus dengan TIK meningkat
- Hirschprung disease
- Ileus Obstruksi
- Internal Bleeding
- Luka Bakar
- Luka terbuka daerah abdomen
- Luka terbuka daerah kepala
- Luka terbuka daerah thorax
- Meningokel/myelokel pecah
- Multiple trauma
- Omfalokel pecah
- Pankreatitis akut
- Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
- Patah tulang iga multiple
- Patah tulang leher
- Patah tulang terbuka
- Patah tulang tertutup
- Periappendicullata infiltrate
- Peritonitis generalisata
- Phlegmon dasar mulut
- Priapismus
- Prolaps rekti
- Rectal bleeding
- Ruptur otot dan tendon
- Strangulasi penis
- Tension pneumothoraks
- Tetanus generalisata
- Torsio testis
- Tracheo esophagus fistel
- Trauma tajam dan tumpul daerah leher
- Trauma tumpul abdomen
- Traumatik amputasi
- Tumor otak dengan penurunan kesadaran
- Unstable pelvis
- Urosepsi
Bagian Kardio vaskuler
- Aritmia
- Aritmia dan shock
- Cor Pulmonale decompensata yang akut
- Edema paru akut
- Henti jantung
- Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA)
- Infark Miokard dengan komplikasi (shock)
- Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation)
- Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing Circulation)
- Krisis hipertensi
- Miokarditis dengan shock
- Nyeri dada
- Sesak nafas karena payah jantung
- Syncope karena penyakit jantung
Bagian Kebidanan
- Abortus
- Distosia
- Eklampsia
- Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
- Perdarahan Antepartum
- Perdarahan Postpartum
- Inversio Uteri
- Febris Puerperalis
- Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi
- Persalinan kehamilan risiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit
Bagian Mata
- Benda asing di kornea mata / kelopak mata
- Blenorrhoe / Gonoblenorrhoe
- Dakriosistisis akut
- Endoftalmitis/panoftalmitis
- Glaukoma : Akut dan Sekunder
- Penurunan tajam penglihatan mendadak: Ablasio retina, CRAO, Vitreous bleeding Selulitis Orbita
- Semua kelainan kornea mata : Erosi, Ulkus/abses, Descematolis
- Semua trauma mata :Trauma tumpul, Trauma fotoelektrik/ radiasi, Trauma tajam/tajam tembus
- Trombosis sinus kavernosis
- Tumororbita dengan perdarahan
- Uveitis/ skleritis/iritasi
Bagian Paru-paru
- Asma bronchitis moderate severe
- Aspirasi pneumonia
- Emboli paru
- Gagal nafas
- Injury paru
- Massive hemoptisis
- Massive pleural effusion
- Oedema paru non cardiogenic
- Open/closed pneumathorax
- P.P.O.M Exacerbasi akut
- Pneumonia sepsis
- Pneumathorax ventil
- Reccurent Haemoptoe
- Status Asmaticus
- Tenggelam
Bagian Penyakit Dalam
- Demam berdarah dengue (DBD)
- Demam tifoid
- Difteri
- Disequilebrium pasca HD
- Gagal ginjal akut
- GEA dan dehidrasi
- Hematemesis melena
- Hematochezia
- Hipertensi maligna
- Keracunan makanan
- Keracunan obat
- Koma metabolic
- Leptospirosis
- Malaria
- Observasi shock
Bagian THT
- Abses di bidang THT & kepala leher
- Benda asing laring/trachea/bronkus, dan benda asing tenggorokan
- Benda asing telinga dan hidung
- Disfagia
- Obstruksi jalan nafas atas grade II/ III Jackson
- Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson
- Otalgia akut (apapun penyebabnya)
- Parese fasialis akut
- Perdarahan di bidang THT
- Syok karena kelainan di bidang THT
- Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala dan Leher
- Tuli mendadak
- Vertigo (berat)
Bagian Syaraf
Tindakan operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan
Asuransi BPJS Kesehatantak hanya menanggung rawat inap dan rawat jalan untuk mengobati penyakit, tetapi juga tindakan operasi.Berikut ini tindakan operasi yang ditanggung BPJS.
- Operasi amandel
- Operasi batu empedu
- Operasi bedah mulut
- Operasi bedah vaskuler
- Operasi caesar
- Operasi hernia
- Operasi jantung
- Operasi kanker
- Operasi katarak
- Operasi kelenjar getah bening
- Operasi kista
- Operasi mata
- Operasi miom
- Operasi odontektomi atau operasi pencabutan graham bungsu
- Operasi pencabutan pen
- Operasi penggantian sendi lutut
- Operasi tubektomi
- Operasi tumor
- Operasi usus buntu
BACA JUGA: Sudah Tahu Belum? Bayi Baru Lahir Wajib Daftar BPJS dalam 28 Hari
Apakah pengobatan pasien Covid-19 ditanggung BPJS?
BPJS Kesehatan memastikan mitra fasilitas kesehatan, termasuk rumah sakit (RS), tidak membebankanbiaya pemeriksaan awal Covid-19 kepada peserta program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) sebagai syarat untuk mendapatkan layanan kesehatan. Tidak hanya itu,BPJS Kesehatan memastikan peserta JKN-KIS bisa mendapatkan hak pelayanan kesehatan dari fasilitas kesehatan sesuai dengan alur dan ketentuan yang ada dalam perjanjian kerja sama, serta tidak harus membayar biaya di luar ketentuan yang diatur bersama.
Hal ini diungkapkan Juru Bicara Pemerintah untuk Penanganan Covid-19, Wiku Adisasmito yang memastikan seluruh biaya pengobatan pasien Covid-19 di rumah sakit (RS) rujukan ditanggung pemerintah, termasuk biaya obat-obatan. Hal sama juga berlaku bagi warga negara asing (WNA) yang terpapar Covid-19 dan menjalani perawatan di Indonesia. Pemerintah menjamin biaya perawatan sakit yang dialami WNA akibat virus Corona.
Apakah peserta BPJS Kesehatan diprioritaskan dapat vaksin Covid-19?
BPJS Kesehatan menggunakan aplikasi Primary Care (P-Care) versi vaksin Covid-19 untuk proses registrasi, screening dan pencatatan pemberian vaksin. Dengan ini, salah satu syarat utama bagi penerima vaksin adalah harus memiliki keanggotan yang masih aktif di BPJS Kesehatan.
Hak dan kewajiban peserta BPJS Kesehatan
Sebagai anggota BPJS Kesehatan dan pihak konsumen, mengetahui hak dan kewajiban peserta sangat penting. Tujuannya adalah agar Anda bisa memperoleh manfaat maksimal dari keanggotaan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan sendiri telah mencantumkan daftar hak dan kewajiban peserta di situs resminya seperti berikut ini:
Hak peserta yang dijamin BPJS Kesehatan
- Memperoleh kartu keanggotan peserta BPJS Kesehatan sebagai identitas untuk mendapatkan layanan kesehatan
- Memperoleh layanan kesehatan sesuai syarat dan ketentuan yang ditanggung BPJS Kesehatan
- Memperoleh akses informasi terkait prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku.
- Memperoleh akses untuk memberikan kritik, saran, keluhan, dan pengaduan langsung ke pihak BPJS Kesehatan, baik secara lisan maupun tulisan
Kewajiban yang perlu dipenuhi anggota BPJS Kesehatan
- Mendaftarkan diri dan anggota keluarga sebagai peserta BPJS sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku
- Membayarkan iuran secara rutin sesuai pilihan kelas masing-masing
- Memberikan informasi terkait data diri dan anggota keluarga dengan lengkap dan sebenar-benarnya ketika mendaftar
- Menginformasikan pengkinian atau perubahan data diri, seperti pindah alamat, perubahan status pernikahan, hingga berita kematian, langsung ke pihak BPJS Kesehatan
- Mengikuti segala syarat dan ketentuan terkait prosedur pelayanan kesehatan
- Memastikan kartu keanggotaan tidak hilang, rusak, atau digunakan oleh pihak-pihak yang tidak berhak
